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    2023年度“三明普惠醫聯?!鄙暇€ 商業保險探路按病種支付

    www.zsxstcjc.com來源:經濟日報2022-11-18 17:57我來說兩句
      

      日前,福建省三明市第二期普惠型商業醫療補充保險——2023年度“三明普惠醫聯保”正式上線。作為緊密銜接C-DRG醫保報銷政策的普惠型商業健康保險產品,三明普惠醫聯保對于統籌區域內住院治療合理費用的起付線低至5000元,賠付比例最高可達100%。

      “按疾病診斷相關分組”(DRG,Diagnosis Related Group)是一種將住院病人分類和分組的方法。早在2011年,北京、天津、上海等地醫院就開始引入DRG評價方法,但始終未能推進到支付環節。C-DRG是我國自主設計的《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》,分組基本原理有3個:疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度、醫療資源的消耗程度。2017年,福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市開展C-DRG支付模式試點。

      黨的二十大報告提出,促進多層次醫療保障有序銜接,完善大病保險和醫療救助制度,落實異地就醫結算,建立長期護理保險制度,積極發展商業醫療保險。

      近年來,各地“惠民保”業務蓬勃發展,商業保險在醫、藥、醫療信息、健康管理等健康產業的布局和合作更為廣泛。三明普惠醫聯保發布會的數據顯示,從2022年1月1日承保至今,“三明普惠醫聯保”共賠付2207件,結算總費用4864萬元。其中,醫保報銷3366萬元,“三明普惠醫聯保”賠付923萬元。醫保報銷比例為69.2%,含普惠醫聯保后報銷比例為88.2%,報銷比例提高了19%。

      不過,從全國范圍看,商業保險在整個醫療支付中的占比不足5%。商業保險在獲得醫療數據、控制醫療服務費用等方面依然存在難題。這使得商業保險對老年人、帶病體等人群的保障和服務方案受到局限,只能聚焦低頻高損場景,影響了商業保險醫療支付功能的發揮。

      記者在采訪中了解到,在C-DRG支付模式下,試點地區能夠有效降低醫療成本,以往按醫療項目付費模式下出現的大檢查、大處方等過度醫療行為有望緩解。同時,試點地區通過建立健康管理體系,降低了慢性病人群發病風險及并發癥發生率和死亡率,從而控制醫療費用。

      以“三明普惠醫聯保”為例,常規的“惠民保”產品責任主要集中在醫保內責任、醫保外責任和特藥責任。但在C-DRG支付模式下,住院費用結算由個人和醫保統籌基金按比例分擔,不再區分醫保目錄、不設起付線。因此,“三明普惠醫聯保”也根據C-DRG支付模式設計,規定在試點區域內的住院醫療、高值耗材等費用,個人自費部分的報銷不再區分醫保內、醫保外費用。

      南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來告訴記者:“目前國內已有近兩百個‘惠民保’產品,沒有出現普遍虧損的狀況,相反很多產品的賠付率偏低。所以不少地方政府都對‘惠民保’產品的賠付率提出了較高的要求。”

      眾所周知,免賠額和賠償比例是“惠民保”產品的主要風控手段。目前,大部分城市的普惠型商業醫療補充保險免賠額都集中在1萬至2萬元。在C-DRG支付模式下,像三明普惠醫聯保這樣,免賠額低至5000元、賠償比例高達100%的“惠民保”產品如何保證可持續性?

      朱銘來認為,可以通過適當降低保費、擴展特藥保障等方式提升消費者的獲得感,但并不建議輕易過分降低免賠額。“‘惠民保’的一個重要目標是保大病,防止因病致貧,防止家庭的災難性衛生支出。另外從保險原理出發,免賠額是重要的風控手段,如果像撒胡椒粉一樣免賠額過低,就可能造成風險無法控制,對商業保險的可持續發展也會帶來影響。”朱銘來說。

      多位業內人士在接受經濟日報記者采訪時表示,隨著各地“惠民保”業務的發展,社保商保的互動開始頻繁,商業保險的市場化優勢和創新動力正逐步釋放。商業保險作為補充醫療保險服務的提供者、醫療健康費用的重要支付方、健康產業鏈的重要參與者和整合者,功能和作用將進一步強化和提升。

    標簽:三明普惠醫聯保
    責任編輯:陳子漢 陳子漢
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